基本医疗保险参保人员医疗费用手工(零星)报销-住院费用报销
徐州市

0

到现场次数 

20工作日

法定办结时限

10工作日

承诺办结时限

基本医疗保险参保人员医疗费用手工(零星)报销-住院费用报销
事项类型 行政给付 基本编码 320536002000
业务办理项编码 11320300MB15110994332053600200007
行使层级 市级 办理形式 窗口办理,网上办理
到办事现场次数 0
特别程序 中介服务
部门信息
实施主体 徐州市医疗保障局 实施主体编码 11320300MB15110994
实施主体性质 法定机关 权力来源 法定本级行使
窗口办理 支持预约办理
是否进驻政务大厅
办理地点 徐州市泉山区王陵路72号徐州市医疗保险基金管理中心1-13号窗口
办理时间 7月15日至9月30日,工作日上午9:00到12:00、下午14:00到17:30;其余时间,工作日上午9:00到12:00、下午13:30到17:30。法定节假日除外
受理标准
  • 服务对象:自然人
  • 受理条件:

    参保人员发生的符合医保报销规定的医疗费用

办理材料
序号 材料名称 表格下载 来源渠道 纸质材料 材料必要性 填报须知 详情
1

诊断证明或出院小结

申请人自备 1份 必要

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2

医院收费票据

申请人自备 1份 必要

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3

住院费用清单

申请人自备 1份 必要

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4

医保电子凭证或有效身份证件或社保卡

申请人自备 1份 必要

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序号 环节名称 办理时限 审批标准
1 申请 1工作日 参保状态正常,材料齐全。
2 受理 1工作日 材料齐全。
3 审核 5工作日 符合支付标准要求。
4 拨付 3工作日 审核通过
5 办结 0工作日 完成基金拨付
办理时限
办件类型 承诺件
法定办结时限 20个工作日 承诺办结时限 10个工作日
法定办结时限说明 法定节假日除外。 承诺办结时限说明 特殊情况不超过20个工作日,法定节假日除外。
收费情况

不收费

审批结果
审批结果类型 其他 审批结果名称
法律依据
  • 设定依据
  • 【法律】《中华人民共和国社会保险法》 第八条社会保险经办机构提供社会保险服务,负责社会保险登记、个人权益记录、社会保险待遇支付等工作。

  • 增补依据
  • 符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用,按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。 下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围:   (一)应当从工伤保险基金中支付的;   (二)应当由第三人负担的;   (三)应当由公共卫生负担的;   (四)在境外就医的。   医疗费用依法应当由第三人负担,第三人不支付或者无法确定第三人的,由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后,有权向第三人追偿。 第六章 零星报销 第十八条 参保人员异地就医符合下列情况之一的,可以按参保地规定办理异地就医医疗费用零星报销: (一)参保人员办理异地就医备案手续后,在就医地定点医疗机构因未联网结算、未激活社会保障卡等原因而未能刷卡直接结算发生的医疗费用。 (二)参保人员未办理异地就医备案手续,因突发疾病等发生的医疗费用。 (三)参保学生在寒暑假期间回原籍地发生的医药费用。 (四)参保人员异地生育,在就医地医疗保险定点医疗机构发生的生育医药费用。 (五)参保地医保部门规定的其他可以零星报销的情形。 第十九条 参保人员办理零星报销需提供的材料清单: (一)住院费用:医院收费票据、住院费用清单、诊断证明(或出院小结)。 (二)门诊费用:医院收费票据、门诊费用清单、门诊处方底方(或门诊病历)。 (三)急诊费用:医院收费票据、医药费明细清单、急诊诊断证明(或急诊病历)。 (四)生育费用:生育或产前检查医药费票据、医疗费明细清单、出院小结。 除上述材料外,参保地经办机构需要增加其他材料必须事前公示,并报省医保中心备案。参保人递交上述材料不全的,应一次性告知补齐材料。 第二十条 异地就医零星报销时限 参保地医保经办机构从收齐异地就医医疗费用零星报销材料之日起,完成报销时间一般不超过10个工作日,特殊情况不超过20个工作日,有条件的医保经办机构应现场核报并结付医药费。不能在上述期限内完成报销的应提前告知参保人员。 (二)规范医疗保险报销材料。手工报销医疗费用时,原则上只需提供医院收费票据、住院(门急诊)费用清单,门诊提供处方地方、住院提供诊断证明,急诊可要求提供急诊诊断证明。地方需增加其他材料必须事前公示,并一次性告知。

常见问题
问:
如何不见面办理零星报销?
答:
在零星报销的过程中,很多参保人员第一次带来(或寄来)的材料往往达不到要求,有缺少材料或材料不符合报销规定等情况,造成他们必须要再报送(或再补寄)一次材料。鉴于上述情况,医保中心通过微信服务号“徐州医疗保障”推出了“零星报销预审核”业务。预审通过后,可以将材料邮寄到经办窗口。邮寄地址:江苏省徐州市泉山区王陵路72号,徐州医保中心综合业务科(收)。电话:0516-85805026。
问:
异地就医有哪些情况是需要零星报销?
答:
已办理异地就医备案人员以下四种情况无法直接刷卡结算,需要零星报销。 (1)异地就医再转诊 例如:老张退休后异地安置到南通,在徐已办理过异地就医备案,备案到南通市。现因病需要到北京就医,那么老张到北京是不能直接刷卡结算的,只能寄材料回徐报销。(待遇标准同市外转诊转院人员一致) (2)跨省门诊 目前我市仅与上海、浙江省实现了跨省门诊直接结算,其他省外城市门诊目前暂时还不具备刷卡条件,则需要零星报销。(待遇标准同参保地一致) (3)异地外伤(中毒) 依据《徐州市基本医疗保险外伤(中毒)核查办法》,参保人员发生外伤(中毒)住院治疗的,需经外伤(中毒)核查后,依据核查结论决定是否能够刷卡结付本次外伤所发生的医疗费用。所以异地外伤(中毒)医疗费用需要寄材料回徐报销。(待遇标准同参保地一致) (4)异地使用特药 参保人员异地就医使用特药必须办理特药证,且按照特药使用要求,定期进行用药评估。参保人员在定点医药机构自费现金购买特药,符合特药报销政策的,予以手工零星报销。(待遇标准同参保地一致) 未办理备案人员需要零星报销的情形: (1)急诊抢救 未进行异地就医备案,市外发生的急诊抢救情形(包括门急诊,急诊转住院)。(待遇标准同参保地一致) (2)非正常转院 未进行异地就医备案,且不符合急诊抢救情形,在市外定点医疗机构发生的住院医疗费用,报销比例在市内相应级别医疗机构的基础上,下降20个百分点, 门诊费用不予报销。 (3)大学生异地就医 大学生假期期间回原籍或生病需要回原籍治疗的,在原籍医保定点医疗机构发生医疗费用后,由学校出具相关证明,不需办理异地就医备案手续,个人垫付后按照居民医保规定予以报销。 大学生实习期间发生的医疗费用,由学校提供实习证明,到医保中心申报手工零星报销。
问:
零星报销的办理时限是多久?
答:
答:一般情况,自接收材料之日起,10个工作日办结。 外伤(中毒)、急诊抢救等特殊情况,自接收材料之日起,20个工作日办结。
问:
零星报销进度如何查询?
答:
答:1.“徐州人社”APP,首页—业务查询—医保零星报销进度查询。 2.“徐州医疗保障”微信公众号,点击“医保大厅”,进入主页在“个人权益查询”模块点击“医保零报待遇查询”。
问:
异地就医医保待遇如何结算?
答:
异地就医直接刷卡的医保待遇结算执行 就医地医保目录(三大目录),参保地医保政策(三条线)。 异地就医手工报销的医保待遇结算执行“参保地医保目录,参保地医保政策”。
问:
异地就医医保待遇具体如何?
答:
符合医保政策规定的医疗费用,驻外人员按徐州市医保待遇(门统、门慢、门特、住院待遇)同一(起付线,报销比例,最高支付限额)标准结算支付。转外就医人员和异地就医再转院人员,起付线不参与市内起付累计,每次1500元,市外转诊转院的医保基金支付比例较市内同级别医院标准降低5%。最高支付限额与徐州一致。门诊待遇同市内。
咨询投诉
咨询方式 官方网站咨询地址:http://ybj.xz.gov.cn/;医疗保障服务热线0516-12393;“徐州医疗保障”微信公众号;徐州市医疗保险基金管理中心基金结算科(051685805870)。
监督投诉方式 业务主管部门监督投诉方式:投诉电话0516-80806916,80806906,政府服务热线0516-12345;通讯地址:徐州市泉山区王陵路72号徐州市医疗保障局,邮编221006;官方网站投诉地址:http://ybj.xz.gov.cn/ 政务服务管理部门监督投诉方式:0516-80282618
办理地点
  • 徐州市泉山区王陵路72号徐州市医疗保险基金管理中心1-13号窗口
咨询方式
  • 官方网站咨询地址:http://ybj.xz.gov.cn/;医疗保障服务热线0516-12393;“徐州医疗保障”微信公众号;徐州市医疗保险基金管理中心基金结算科(051685805870)。
监督投诉
  • 业务主管部门监督投诉方式:投诉电话0516-80806916,80806906,政府服务热线0516-12345;通讯地址:徐州市泉山区王陵路72号徐州市医疗保障局,邮编221006;官方网站投诉地址:http://ybj.xz.gov.cn/ 政务服务管理部门监督投诉方式:0516-80282618